A. Data Diri Responden

Nama*	:
NIK*	:
Nomor WA aktif*	:
E-Mail*	:
Umur*	:
Kelamin*	:	-Pilih Jenis Kelamin- Laki-Laki Perempuan
Pekerjaan*	:	-Pilih Pekerjaan- Belum/tidak bekerjaMengurus rumah tanggaPelajar/MahasiswaPensiunPegawai Negeri SipilTentara Nasional IndonesiaKepolisian RIPerdaganganPetani/pekebunPeternakNelayan/perikananIndustriKonstruksiTransportasiKaryawan swastaKaryawan BUMNKaryawan BUMDKaryawan HonorerBuruh harian lepasBuruh tani / perkebunanBuruh nelayan / perikananBuruh peternakanPembantu rumah tanggaTukang cukurTukang listrikTukang batuTukang kayuTukang sol sepatuTukang las/pandai besiTukang jahitPenata rambutPenata riasPenata busanaMekanikTukang gigiSenimanTabibParajiPerancang busanaPenterjemahImam masjidPendetaPasturWartawanUstadz/mubafighJuru masakPromotor acaraAnggota DPR RIAnggota DPDAnggota BPKPresidenWakil PresidenAnggota Mahkamah KonstitusiAnggota Kabinet /KementerianDuta BesarGubemurWakil GubemurBupatiWakil BupatiWalikotaWakil WalikotaAnggota DPRD PropinsiAnggota DPRD Kab/KotaDosenGuruPilotPengacaraNotarisArsitekAkuntanKonsultanDokterBidanPerawatApotekerPsikiater/psikologPenyiar televisiPenyiar radioPelautPenelitiSopirPialangParanormalPedagangPerangkat DesaKepala DesaBiarawatiLainnya
Pendidikan*	:	-Pilih Pendidikan- Tidak SekolahSekolah Dasar (Sederajat)Sekolah Menengah Pertama (Sederajat)Sekolah Menengah Atas / Sekolah Menengah Kejuruan (Sederajat)Akademi/DiplomaDiploma IV/Strata IStrata IIStrata III
Layanan*	:	-Pilih Jenis Layanan- Layanan Penyelesaian PerkaraLayanan Penyerahan Produk PengadilanLayanan Permohonan Informasi dan Layanan Pengaduan

B. Kuisioner Survei Pelayanan Publik

Berilah nilai antara 1 (★) sampai dengan 4 (★★★★) pada setiap pertanyaan. Semakin banyak bintang menunjukkan bahwa Bapak/Ibu setuju kualitas pelayanan pada unit layanan ini semakin baik

1. Apakah Informasi Pelayanan pada unit layanan ini tersedia melalui media elektronik maupun non elektronik

Nilai: Pilih Rating Tersedia pada media elektronik maupun non elektronik Hanya pada media elektronik Hanya pada media non elektronik Tidak tersedia baik secara elektronik maupun non elektronik

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya

Nilai: Pilih Harapan Sangat sesuai Sesuai Kurang sesuai Tidak sesuai

3. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

Nilai: Pilih Rating Sangat mudah Mudah Kurang mudah Tidak mudah

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan

Nilai: Pilih Rating Sangat cepat Cepat Kurang cepat Tidak cepat

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan

Nilai: Pilih Rating Gratis Murah Cukup mahal Sangat mahal

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

Nilai: Pilih Rating Sangat sesuai Sesuai Kurang sesuai Tidak sesuai

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam pelayanan

Nilai: Pilih Rating Sangat kompeten Kompeten Kurang kompeten Tidak kompeten

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

Nilai: Pilih Rating Sangat Baik Baik Cukup Buruk

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

Nilai: Pilih Rating Dikelola dengan baik Berfungsi kurang maksimal Ada tetapi tidak berfungsi Tidak ada

10. Tidak ada Diskriminasi pelayanan pada unit layanan ini

Nilai: Pilih Rating Sangat Setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

11. Tidak ada pelayanan diluar prosedur / kecurangan pelayanan pada unit layanan ini

Nilai: Pilih Rating Sangat Setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

12. Tidak ada penerimaan imbalan uang/barang/fasilitas diluar ketentuan yang berlaku pada unit layanan ini

Nilai: Pilih Rating Sangat Setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

13. Tidak ada pungutan liar (pungli) pada unit layanan ini

Nilai: Pilih Rating Sangat Setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

14. Tidak ada percaloan/perantara tidak resmi pada unit pelayanan ini

Nilai: Pilih Rating Sangat Setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

Kritik dan Saran:

---

Terimakasih

---